Lotnictwo cywilne

Lotnictwo od kuchni

Błąd pilota

Chyba wszyscy wiedzą, że statystycznie rzecz ujmując, samolot jest najbezpieczniejszym środkiem transportu. Nie dość, że statek powietrzny jako maszyna jest sam w sobie konstruowany z myślą o bezpieczeństwie, to dodatkowo pilotują go ludzie specjalnie selekcjonowani i świetnie wyszkoleni. Niemniej jednak, nawet najlepiej wyszkolony pilot, jest tylko człowiekiem i, jak każdy specjalista, może popełnić błąd. Statystyki dowodzą, że 70% światowych wypadków lotniczych powodowanych jest szeroko rozumianym, tzw. czynnikiem ludzkim. Na tej podstronie chciałbym rozważyć zagadnienia czynnika ludzkiego w operacjach lotniczych.
Chciałbym tu jednak wyraźnie zaznaczyć, że moim celem nie jest w żadnym wypadku deprecjonowanie pilotów jako grupy zawodowej, gdyż jestem dla nich pełen najwyższego szacunku. Chcę jedynie przedstawić teoretycznie naturę błędu pilota, gdyż wierzę, że lepsze zrozumienie zjawiska przyczynia się zawsze do jego eliminacji. Oczywiście, mój serwis internetowy jest raczej serwisem dla pasjonatów lotnictwa niż zawodowców, ale uważam zagadnienie za ciekawe na tyle, że i laik zainteresowany lotnictwem powinien w moim mniemaniu lepiej to zjawisko rozumieć.

Czynnik ludzki

Czym w ogóle jest czynnik ludzki? Jedna z definicji (źródło: kpt. Tomasz Smolicz, "Czynnik ludzki w procesie szkolenia lotniczego") mówi o tym, że czynnik ludzki to działanie lub zaniechanie popełnione przez człowieka znajdującego się w określonej sytuacji. Nie chodzi tu tylko o błąd pilota, ale o błąd jakiegokolwiek człowieka zaangażowanego na jakimś szczeblu w umożliwienie przeprowadzenia bezpiecznej operacji lotniczej (a więc np: mechanik lotniczy, kontroler ruchu lotniczego itd).

Powyższy schemat przedstawia czynnik ludzki. Za pozwolenie na publikację dziękuję dr inż. kpt. Tomaszowi Smoliczowi. Schemat ten znajduje się w książkach, których kpt. Smolicz jest współautorem: "Czynnik ludzki w operacjach lotniczych" oraz "Czynnik ludzki w procesie szkolenia lotniczego"

Człowiek podejmując jakiekolwiek działanie zawsze znajduje się w jakiejś sytuacji. Nie sposób analizować działania ludzkiego w oderwaniu od kontekstu i środowiska, w jakim człowiek działa. Człowiek, podejmując jakiekolwiek działanie, ocenić musi ryzyko, jakie się z tym działaniem wiąże. Pilot dokonuje subiektywnej oceny zagrożenia. Jeśli stwierdzi, że zagrożenie istnieje, pojawi się u niego stres, który będzie wpływał na działania pilota. Piloci oczywiście są osobami o zwiększonej odporności na stres, gdyż czynnik odporności bierze się pod uwagę przy rekrutacji do zawodu. Nie oznacza to jednak, że pilot jest na stres odporny całkowicie, gdyż jest przede wszystkim człowiekiem i jak każdy człowiek, na poczucie zagrożenia reaguje stresem. Gdy pojawia się stres, pilot musi odpowiedzieć sobie na pytanie czy sobie z sytuacją poradzi (jest to tzw. ocena wtórna zagrożenia). Na możliwość poradzenia sobie przez pilota z sytuacją w dużym stopniu wpłynie jego świadomość sytuacyjna (ang. situational awareness), na którą z kolei wpływają wiedza pilota, jego znajomość procedur, regulaminów i instrukcji, jak również doświadczenia i nawyki pilotażowe. To wszystko wpłynie na decyzję, jaką pilot podejmie.Jeśli pilot podejmie błędną decyzję, lub też decyzja pilota będzie prawidłowa, lecz nieprawidłowe będzie jej wykonanie, prowadzi to do incydentu lotniczego lub wypadku albo katastrofy lotniczej. Ale o tym nieco niżej.

Błąd pilota

Na początek kilka definicji... Czym w ogóle jest błąd pilota?

• Błąd pilota rozumiany jest jako wynik niewłaściwej koordynacji lub techniki sterowania, następstwem niedostatecznej uwagi, koncentracji, wiedzy lub umiejętności oceny sytuacji, a także wydarzeniem zależnym od osobowości i temperamentu pilota (Mc Farland, 1953). Jest to definicja dość ogólna, jednak w ciekawy sposób ilustruje, jakie główne czynniki wpływają na możliwość popełnienia błędu przez człowieka pilotującego statek powietrzny.
• Według Międzynarodowej Organizacji Lotnictwa Cywilnego (ICAO), błąd pilota jest decyzją lub działaniem, które - jeśli nie zostanie podjęte prawidłowo - może (choć nie musi) doprowadzić do wypadku lub incydentu lotniczego. W tej definicji mieści się również brak decyzji lub działania.
• Według Thorne`a (1973), błąd pilota jest wynikiem naruszenia równowagi pomiędzy trudnościami zadania i umiejętnościami pilota.

Na bardzo ważną rzecz zwraca również uwagę dr inż. kpt. Tomasz Smolicz, wieloletni pilot PLL LOT oraz badacz zagadnień związanych z czynnikiem ludzkim w lotnictwie. Wskazuje on na potrzebę dostępu pilota do wszystkich możliwych do uzyskania informacji. Kapitan Smolicz dowodzi, że prawidłowe działanie pilota jest wynikiem uprzednio prawidłowo podjętych decyzji. Właściwe decyzje zaś pilot może podjąć tylko, gdy ma dostęp do wszystkich informacji, które są mu niezbędne do bezpiecznego wykonania lotu.

Klasyfikacja błędów:

• Błędy indywidualne
• Błąd w percepcji informacji - najczęściej ma miejsce w wyniku nadmiernego oczekiwania na przekaz informacji właśnie takiej, jakiej my się spodziewamy
• Błąd w obróbce informacji - najczęściej ma miejsce w wyniku silnego stresu. Np. zła ocena informacji od strony ich ważności; mylenie lewej strony z prawą; widzenie "tunelowe".
• Błąd w działaniu - najczęściej powstaje w sytuacjach spiętrzenia różnych czynności, kiedy mamy mało czasu na ich wykonanie i np. pomijamy pewne czynności lub mylimy kolejność. Warto tu wspomnieć o pewnym ciekawym wniosku z badań naukowych. Mianowicie, dowiedziono, że człowiek pracuje z maksymalną niezawodnością (ponad 99%, to znaczy mniej niż 1 błąd na 100 wykonanych prób) wówczas, gdy dysponuje trzykrotnym nadmiarem czasu pozwalającym na wykonanie czynności lub odbiór informacji.
• Błędna motywacja - chęć wykonania zadania (startu, lądowania czy całego lotu) za wszelką cenę. Pamiętać należy o podstawowej zasadzie, którą powinien kierować się każdy pilot: "moim celem jest wykonanie lotu w sposób bezpieczny"
• Błędy wobec załogi
• Błędy w komunikacji - pomiędzy członkami załogi lub pomiędzy załogą a kontrolą ruchu lotniczego
• Błędy współpracy - najczęściej wynikające z nieprecyzyjnie określonych lub niestarannie wykonywanych obowiązków w kokpicie
• Błąd monitorowania lub jego brak - polega na zaniedbaniu przez pilotów wzajemnej kontroli wykonywanych w trakcie lotu czynności
• Błędy dowodzenia
• Zaskoczenie sytuacją - jest ono najgorszym błędem, jaki może popełnić dowódca. Mowa o nieprzewidzeniu rozwoju sytuacji, nieprzygotowaniu innych wariantów postępowania.
• Nieinformowanie załogi o zamiarach dowódcy
• Chęć wykonania wszystkiego - błąd częsty wśród dowódców niedoświadczonych, którzy chcą zrobić wszystko sami, bo niedowierzają członkom swojej załogi. W efekcie sterują samolotem, prowadzą łączność i jednocześnie dowodzą samolotem. W efekcie stają się przeciążeni pracą. Gdy zaś dowódca jest pilotem nielecącym, ma wówczas więcej czasu na dowodzenie (ocenę sytuacji, przygotowanie planu działania etc).

Badania FSF (Flight Safety Foundation)

FSF przeprowadziła analizę 76 wypadków, jakie miały miejsce w fazie zbliżania i lądowania (w lotnictwie cywilnym) w okresie 13 lat (w latach 1984 - 1997). Analizy doprowadziły do konkluzji, że około 70% z tych wypadków było wypadkami typu CFIT (Controlled Flight Into Terrain). Jako przyczynę stwierdzono:
1. Niewłaściwą ocenę / słaby profesjonalizm (74%)
2. niewłaściwe działanie / odejście od standardowych procedur (72%)
3. błędy w monitoringu / koordynacji załogi (58%)
4. niestaranne sterowanie samolotem / zbyt powolne i opóźnione reakcje załogi (45%)

natomiast w zakresie zachowania załogi błędami były:

1. brak wyprzedzenia myślowego sytuacji (80%)
2. słaba czujność sytuacyjna (70%)
3. słaby poziom dowodzenia załogą (49%)
4. słaba wymiana informacji w załodze (49%)
5. brak uzgodnień co do działania (38%)
6. nieprzeprowadzenie właściwego briefingu przed rozpoczęciem zbliżania (37%)
7.brak współpracy pomiędzy pilotami (26%)

Etapy przepływu informacji

Powyższe klasyfikacje błędów nie uwzględniają wszystkich możliwych do popełnienia błędów. Poniższa klasyfikacja uwzględnia trzy etapy przepływu informacji.